手術のセンスの正体と
シーネよりギプスが好きな理由
この記事でわかること
- 手術の「センス」はどこに出るのか
- メルクマールの次の段階「触ってイメージし、答え合わせする」練習
- 僕がシーネよりギプスを選ぶ3つの理由
はい、みなさんこんにちは、医師YouTuberのいっさです。
今回は整形外科の話です。前半はシーネよりギプスが好きな理由、後半はそこから話が広がって、手術のセンスの正体について考えていることをまとめました。若手の整形外科の先生や、外科系を考えている研修医の先生に読んでほしい内容です。
なお、ギプスの具体的な巻き方は「上手なギプスの巻き方のコツ」にまとめているので、あわせてどうぞ。
「固定しておきました」の次のレベル
骨折の外固定には、大きくシーネとギプス（キャスティング）があります。若い先生を見ていると、「固定といえばシーネと包帯」という感じで、ギプスはあまり巻かないことが多いです。僕も以前はそうだったので、否定はしません。
ただ、「固定」には段階があると思っています。
- 研修医レベル：整形外科に紹介するまで、とりあえず当てておく
- 整形外科のレベル：適切に、ちゃんと固定できているかまで考える
この「適切に固定する」という考え方が、整形外科らしいマインドセットだと思います。そして、そこまで考えると、僕はシーネよりギプスのほうが利点が多いと感じるようになりました。
シーネよりギプスが好きな3つの理由
① 固定力がまったく違う
シーネは基本的に一方向から当てるだけ。U字にすれば二方向、三方向から当てることもできますが、それならもうギプスと変わりませんし、重くて扱いにくくなります。全周を覆うギプスのほうが、固定力は間違いなく出ます。
特に子どもは、「動かさないで」と言ってもわかりませんし、守れません。大人なら安静＋シーネで足りる場面でも、子どもはシーネの中でどんどん動いてしまいます。腫れが落ち着いたら、早めにギプスに替えてあげると、ちゃんと止まります。
② 圧迫の強さを自分で調整できる
「ギプスはコンパートメント症候群が怖いから、まずはシーネで」と習います。もちろん基本としては大事です。ただ、僕はこれに少し懐疑的です。
シーネは包帯の締めつけで固定力を出すので、圧迫の加減が難しいんです。きつく巻けば締まっていくし、ゆるく巻けばずれて固定力が出ない。腫れが心配なのにシーネの上から包帯をしっかり巻いて、かえって圧迫を強めている場面も見かけます。
一方、ギプスは硬さを調整できます。
- 歩行用でしっかり荷重をかけたいとき：周回数を増やして硬く作る
- 非荷重で腫れが心配なとき：綿をふんわり厚めに巻き、薄めに軽く巻いて、割（かつ）を入れて圧迫を逃がす
こうすると、固定力を保ちながら圧迫感も減らせます。手間は少しかかりますが、僕はこちらのほうが安心です。
③ きれいな状態を保てる
包帯は、寝ているあいだにかかとがこすれたりして、どうしてもよれてきます。包帯の宿命です。汚れていなくても、よれているだけで見た目が悪くなります。看護師さんが巻いた弾性包帯はこまめに巻き直してもらえますが、医師が巻いたシーネはそのままになりがちです。
ギプスはよれませんし、汚れにくい。見た目の話に聞こえるかもしれませんが、実はこの「きれいかどうか」に、外科系のうまさにつながる大事なポイントがあると思っています。
ギプスは「上手下手」が出るから楽しい
シーネは、当てて「当てたな」で終わりです。上手下手があまり出ないので、正直、面白みが少ない。
ギプスは完全に手作業で、上手下手がはっきり出ます。たとえば、ストッキネットを折り返して、テープで留めずにギプスを巻き、出っ張ったところもうまく収める。するとテープが1本もないギプスができて、最後までずっときれいなままです。テープがあると、そこからめくれて汚くなっていきます。
きれいに巻けたときは、「よし、うまくできた」と達成感があります。手術も、インプラントが進化して誰でも一定の結果が出せるようになりました。それ自体はとてもいいことですが、そのぶん上手下手が出る場面は減っています。ギプスは、こだわればこだわるほど差が出る。こういう「楽しい」と思えるところにこだわることが、うまさにつながるエッセンスだと感じています。
手術のセンスは「触って、中をイメージする力」
では、手術のうまさ、いわゆる「センス」はどこに出るのか。他の先生の動画を見て「なるほど」と思ったことがあり、最近ようやく言葉にできるようになってきました。
最初はメルクマールに頼る
たとえば人工骨頭。若手のうちは、大転子のまわりに印をつけて、「ここから30度後ろに振って線を引く」「こぶし一つぶん」といった教科書的なメルクマールに頼って皮切線を描きます。手根管症候群の手術でも、Kaplanのラインなどを目印にして皮切を決めます。
これ自体は正しいやり方で、僕も今でも使います。ただ、メルクマールだけに頼っていると、開けてみるまでドキドキしますし、典型から外れた人に出会ったときに「あれ？」となってしまいます。
次の段階は「触ってイメージする」
次の段階では、皮膚の上から骨を触って、「ここをこう切れば、この筋肉が出てきて、その奥にこの骨がある」と中の解剖をイメージしてから皮切線を描きます。手根管なら、靭帯の出口のくぼみを指で触って、「ここから入ればいい」とイメージできるようになります。
そして「答え合わせ」をする
大事なのは、開けたあとに答え合わせをすることです。
- 思ったとおりの場所に、思ったとおりの組織が出てきたか
- ずれていたなら、どちらにどれくらいずれたか
これを毎回くり返して、自分の感覚を修正していく。すると、上から触っただけで中がイメージできるようになり、皮切線を描くのも怖くなくなります。手術のレベルが一段上がる感覚です。センスを磨くというのは、こういうことだと思います。
この考え方は、誰かに教わらないとなかなか気づけません。教わらないまま毎回メルクマールだけでやっていると、ずっとそれしかできないままになってしまいます。
楽しく、うまくなる
ちなみに僕は、手術はうまくなりたいと思いつつ、「何が何でも」という熱血タイプではありません。言い切る人を見ると、「本当にそうかな？」と少し引いてしまう性格です。
でも、いろいろな人のやり方を見ながら、いいところを取り入れていく。そうすると、「なるほど、こうすると次のステップに進めるんだな」と気づけることがあります。楽しみながら、うまくなる。それくらいの温度感が、僕には合っています。
まとめ
- 固定は「当てておく」から「適切に固定する」へ。それが整形外科のマインドセット
- ギプスは固定力が高く、硬さと圧迫を調整でき、きれいな状態を保てる
- ギプスは上手下手が出るから楽しい。楽しいところにこだわることが、うまさにつながる
- 手術のセンスは、触って中をイメージし、開けて答え合わせするくり返しで磨かれる
メルクマールの次の段階を意識するだけで、手術の見え方が変わると思います。ぜひ試してみてください。
それでは、また。
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※本記事は音声配信の内容をもとに構成しています。手技や固定方法は一例の紹介であり、実際の治療は施設や指導医の方針に従ってください。